home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Cream of the Crop 11 / Cream of the Crop 11-1.iso / games / jackpot1.zip / ORDERFRM.TX_ / ORDERFRM.TX
Text File  |  1995-10-28  |  865b  |  44 lines
  1. Registration form for Jackpot Slots!
  2.  
  3.  
  4. Your Name ___________________________________________________________
  5.  
  6.  
  7. Street Address: _____________________________________________________
  8.  
  9.  
  10. Other Address info: _________________________________________________
  11.  
  12.  
  13. City: __________________________   State / Province: ________________   
  14.  
  15.  
  16. Country: ____________ 
  17.  
  18.  
  19. Zip / Postal Code:  _____________________
  20.  
  21.  
  22.  
  23. Telephone Number (Optional)
  24. (in case I have a question about your order): ________________________
  25.  
  26.  
  27.  
  28.  
  29. Number of copies:            _______
  30.  
  31. $10.00 US / per copy         x 10.00
  32.  
  33. Total Order amount:        $ _______
  34.  
  35. Please enclose $10.00 check or money order for each copy requested. 
  36.  
  37.  
  38. Send completed order form and check or money order to
  39.  
  40.      John F. Vales
  41.      5047 N. Spaulding Ave.
  42.      Chicago, IL 60625
  43.      USA
  44.